Hinweis: Für jedes Thema ist ein eigener Benutzungsantrag auszufüllen. Benutzungsanträge sind jedes Jahr (auch bei gleichem Thema) neu zu stellen.

Name: Vorname:
Beruf
Straße, Hausnummer Postleitzahl, Wohnort Telefon (Angabe freiwillig): Email (Angabe freiwillig):
Zweck des Besuches, Thema der Arbeit
Auftraggeber (bei Seminar-, Abschlussarbeiten und Dissertationen: Betreuer und Universität)

Haben Sie schon einmal im Universitätsarchiv gearbeitet? Ja Nein

Wenn ja, wann?

Ich beantrage hiermit die Genehmigung zur Benutzung des Archivgutes des Universitätsarchivs. Ich verpflichte mich zur Einhaltung der im Universitätsarchiv Köln gültigen Verordnung über die Benutzung der staatlichen Archive des Landes Nordrhein-Westfalen (Archivbenutzungsordnung Nordrhein-Westfalen, ArchivBO NW) in der jeweils gültigen Form.

Ich verpflichte mich insbesondere zum schonenden Umgang mit den Archivalien und zur Wahrung der berechtigten Interessen Dritter einschließlich der Urheberrechte. Alle Verstöße gegen die berechtigten Interessen Betroffener und deren Rechtsnachfolger vertrete ausschließlich ich als Benutzer und stelle diesbezüglich das Universitätsarchiv aufgrund der erfolgten pflichtgemäßen Prüfung von jeder Verantwortung frei.

Von jeder Ausarbeitung, die auf Unterlagen des Universitätsarchivs beruht, werde ich diesem unaufgefordert ein kostenloses Belegstück überlassen. Mit dessen Benutzung im Rahmen der Tätigkeit des Universitätsarchivs bis ich einverstanden.

Köln, den	...........................................................
Unterschrift des Benutzers

Nicht vom Benutzer auszufüllen!	wissenschaftlich

dienstlich

privat

Genehmigt: ___________________________
Der Leiter des Universitätsarchivs